初遇疑似肺癌病变我们该怎么办?

肺癌诊疗 治疗选择

一、初遇疑似肺癌,多数人心存侥幸,在确诊之前脑中一片空白,甚至不会去考虑之后的事情。但实际上,一旦疑似癌症,时间就是极其宝贵和重要的。癌细胞每一秒都会增殖,如果能够缩短患者从怀疑到确诊肺癌之间的时间,癌症分期很可能被提前而使得更多的患者获得宝贵的手术时间。简单说就是,能够手术的手术,是获益最大的方式。但从疑似到确诊之间可能经过长达数月的检查,在这个过程中患者的手术指征可能消失,从可以手术发展到无法手术,这样就导致癌症的治愈率急速下降,甚至失去宝贵的求生机会。因此,一旦怀疑”占位“就应当在最快的时间完成全部检查,能住院检查更好,这是最快的方式。

二、肺癌的筛查,首先应由胸外科评估是否具备手术条件,其中考虑的因素主要是确诊是否恶性病变(这个有经验的医生在CT片子上就可以判断七八)、病变位置、大小,有没有转移,呼吸内科可以评估肺功能如何,手术切除后患者是否还可以拥有自主呼吸,综合判断能否耐受手术。其中必要的检查主要是CT(提供影像资料,疑似毛刺状病变,那么恶性的可能性就很高了,有些增强CT完全可以看得清)、PET-CT(向静脉注射能够被病变组织吸收高摄取的物质,从而判断全身癌细胞分布,尽快的判断全身状态,是否有其他器官转移,但准确率并非100%还需要结合其他检查,有经验的医生也可以判断,被多数医院普遍接受,价格贵,基本在6000——8000,自费,尽量做)、MRI.有的直接做支气管镜,取一点组织化验从而做出良性、恶性的检查以及癌症种类。癌症细胞的分化程度以及细胞类型决定用药及预后,可以初步判断病情发展。也有着急的病人,在等待检查结果的十来天内根据有经验的医生判断先吃上靶向药,争取时间。

除此之外,通过获得组织检查癌症类型也是区别于靶向、化疗用药类型的依据。下面会具体介绍两种获得组织的手段。

那么做完这些检查以后,什么样的病人适合手术?

三、手术条件

1、综合检查资料后,根据癌症分期,医生会有一个初步判断,一般I、II、IIIA期的肺癌患者适用手术。而有些病灶位置不适合手术或者手术风险高,则也无法手术。能够手术的尽快手术,这是获得最佳预后效果的第一手段。要知道肺癌是死亡率最高的癌症种类,5年生存率5%。

2、术前分期主要跟是否有淋巴结转移及远端转移,一般有远端转移,如脑转移、骨转移、肾上腺转移、肝转移的患者,就意味着癌细胞已经进入血液向全身扩散,属于4期患者,就是晚期患者。那么手术除了给患者造成创伤之外,不会获得任何益处,则不再考虑手术。(这里需要补充的是,手术后免疫力被破坏,身体会产生应激反应,而癌症患者就是因为免疫力出现问题才会致病,因此如果评估手术的获益不多,则不会采取手术方式治疗)

3、现在的外科手术,也经常会采用”新辅助化疗“,也就是在手术前化疗2次,以期待创造更好的手术条件,这个听医嘱。

4、淋巴结转移目前并不被外科排除在手术之外,手术过程要求同时做淋巴结清扫,通常要求至少切除3组以上纵膈淋巴结进行评估,其中一组须是隆突下淋巴结(7组),并切除至少包括10组、11组共计10—16个淋巴结。也就是即使存在淋巴结,也有很多是良性的,不一定是恶性转移,即使恶性也可能在手术中切除,因此发现淋巴结并不是手术禁忌。

5、这里需要特别说的是,很多人在检查中都会出现疑似淋巴结转移的情况,问题来了,这种情况下我们到底要不要手术?根据美国人吉恩主编的《肺癌诊断治疗新进展》得出的结论,提出了根据“前哨淋巴结“的化验决定手术范围或者淋巴结清扫范围。简单的说就是在手术前可以通过纵膈镜微创先取前哨淋巴结化验看是不是恶性转移,如果是,则认为癌症已经开始扩散,如果不是则可以确定远处淋巴结也很可能没有转移。因为所谓前哨淋巴结就是原发肿瘤在淋巴回流过程中所经过的首个或首组淋巴结,所谓血行转移的第一站。基于早期肺癌患者也在增多,例行纵膈淋巴结清扫的手术专家们普遍达成共识,纵膈淋巴结清扫对于No (淋巴结未转移)的患者来说是过度治疗。

四、不具备手术条件怎么办?

1、首先采用支气管镜的方式取原发肺癌病变的组织进行基因检测,或者采用直接穿刺取组织进行基因检测。区别是支气管镜从鼻孔或者口腔插管进去取组织,而穿刺是从背后扎针进去取组织,前者简单,但根据设备粗细可能不太舒服,而后者可以取到更多的组织,麻药后也并不会有太多不舒服,穿刺部位就是一个小针眼,平躺6小时,第二天就出院,甚至有些是门诊手术。穿刺并不会导致癌症转移扩算或者发展更快,目前没有这样的证据,不要怕!

穿刺后的组织通过基因检测看是不是有常见基因突变,这个过程大概需要10天。如果有对应的靶向药物,那么恭喜你,你可以免受开刀之苦,吃上药就可以基本回到正常生活。但药物会在七八个月甚至一、两年之后失去疗效。这样也不用紧张,可以继续吃二代、三代药物。如果突变的基因没有药物可吃,那么就是化疗。化疗一般是双药化疗,28天一个疗程,2个疗程拍CT评价效果,效果不理想则换药继续化疗,通常双药化疗在4-6个周期(美国通常不会超过4周期),化疗后,控制病情基本用1种药继续维持治疗,直到药物失效。之后就是放疗。

2、现在来说说最近大火的“免疫治疗”

通俗点说,免疫治疗就是通过激发自身免疫系统,让身体里的免疫细胞发挥作用,自己干掉癌细胞。(以下仅说通用的免疫治疗药物,至于市面上庞杂的细胞回输治疗,NK、CIK、CAR-T等不做评价,这些证据太少,可能不太成熟,所以不做分析。)

免疫治疗的前提是先做预测疗效的化验,用血液或者组织都可以做,如果做过上面的支气管镜或者穿刺,则直接用上述组织进行化验即可。化验类别主要是PDL1、TMB(微卫星不稳定)通常说TMB大于10%,PDL1大于50%都算比较高的表达,只用免疫药就能有效果。但也有研究表明PDL1阴性,也就是没有表达指数的患者也在免疫治疗中得到了疗效。如果没有以上手术、靶向、化疗的机会,则免疫治疗一定要试一下。免疫治疗的优势是,身体反应小、副作用小、一旦起效可能长期有效,劣势是表达不够高的患者需要联合其他治疗方能得到好的效果,并且目前为自费,月消费在3万以上。通常用够2年可以停药。

免疫治疗分为PD-1、PDL-1两种药物,作用的机制不同,但都属于激发免疫的药物。常用的PD-1药物有O药Nivolumab(opdivo, 施贵宝出品,用量3mg/kg,2周一次)、K药Pembrolizumab(keytruda,默沙东出品,2mg/kg,3周一次),PDL-1药物为T药Atezolizumab(Tencentriq,1200mg固定剂量,3周一次),目前没有几种药物疗效的对比,所以不必纠结用哪个,哪个方便用哪个。但是医生的经验是PDL-1药物相对副作用更小。这几种药物来说O药2014年上市,是最早上市的,K药是销售额最高的,T药是2016年上市的,最先进。

目前国产药物也已经提交上市申请,价格应该美丽很多。但老实说不推荐,能用进口不用国产。

除此之外,还有一些单抗药物也疗效不错。单抗不能单用,需要联合用药,这个以后分篇再说。

虽然有以上这些手段,但肺癌的治愈率仍然不足15%。肺癌早期不会有任何症状,而一旦出现症状基本都在3-4期,中晚期。即使是手术切除的患者,在2年内的复发率也几乎是50%。我们能做的可能很少,我们唯一能做的就是不逃避。以上基本可以给每个初遇疑似肺癌的患者和患者家属作为参考,其中还有很多很多知识,如果头脑中能有以上这样清晰的前后顺序,相信能够有更多人获益,提高生存率和生存期。



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